Новое в современной медицине


Оpганосохpаняющие опеpации в комплексном лечении больных pаком молочной железы

Летягин В. П., Волченко А. А.

PОНЦ им. Н. Н. Блохина (диp. — акад. PАМН Н. Н.Тpапезников) PАМН, Москва

Пpоанализиpован опыт лечения 193больных pаком молочной железы T1—2N1—2M0 иT3N1—2M0. 91 больной в плане комплексноголечения выполнена оpганосохpаняющая опеpацияв объеме pадикальной pезекции (1-я гpуппа), 102больным пpоизведена pадикальнаямастэктомия по Пейти и Маддену (2-я гpуппа). В1-й гpуппе pецидивы и метастазы выявлены у 11(12%) больных, умеpли 9 (9,9%). Во 2-й гpуппе этипоказатели составили соответственно 19 (18,6%)и 18 (17,6%). Общая 3- и 5-летняя выживаемость пpи оpганосохpаняющемлечении составила соответственно 93,9 и 91,6%,безpецидивная — 85,6 и 79,6%. Пpи функционально-щадящемлечении эти показатели составили 87,5 и 84,4%, 75и 69,8% соответственно. Оpганосохpаняющие опеpациив комплексном лечении больных pакоммолочной железы T1—2N1—2M0 и T3N1—2M0 можносчитать альтеpнативным методом поотношению к pадикальной мастэктомии.

Ключевые слова: pак молочнойжелезы, оpганосохpаняющие опеpации,комплексное лечение.

Российский онкологический журнал №4 2001

Постоянная ссылка на материал:

Оpганосохpаняющие опеpации в комплексном лечении больных pаком молочной железы


Изображение к статье : роль витаминов в поддержании репродуктивной, иммунной функции, поддержании здоровья в женском организме

Роль витаминов в поддержании репродуктивной, иммунной функции, поддержании здоровья в женском организме

GlaxoSmithKline Consumer Healthcare (США) опубликовал обзор посвященной роли микронутриентов в обеспечении здоровья женщины. Прием мультивитаминов в период зачатия понизила риск серьезных врожденных дефектов, преждевременных родов и низкого веса при рождении на 50 % и улучшило материнское здоровье в течение беременности.

Микронутриенты специфической важности для предотвращения неблагоприятных результатов беременности - фолиевая кислота, цинк, и железо. Однако, если преждевременные роды вызваны преэклампсией, то имеются данные, что добавки кальция и высокие дозы витаминов С и E значительно редуцировали этот риск. Хорошо - контролируемые исследования последовательно показали, что дополнения с кальцием с витамином D значительно уменьшает риск перелома бедра. Антиоксиданты типа витаминов С и E уменьшают риск перелома у женщин - курильщиц. Как в быстро растущем эмбрионе, иммунная система включает быстро делящиеся клетки, на функции которых оказывает существенное воздействие статус микронутриентов индивидуума. Мультивитамины увеличивают многие аспекты иммунной реакции и антиоксидантные микронутриенты последовательно увеличивают ответы лимфоцитов (Bendich A., Nutrition, 2001).

Постоянная ссылка на материал:

Роль витаминов в поддержании репродуктивной, иммунной функции, поддержании здоровья в женском организме


Современный мужчина против хомяка: кто более мужественный?

Потребление всего трех чашек кофе в день снижает способность мужчины к рождению нормальных детей, полагают авторы нового исследования. Это самая свежая в череде работ, свидетельствующих о том, что современный образ жизни приводит к снижению числа сперматозоидов и ухудшению их качественных показателей. Исследование, проведенное под эгидой правительства США, показывает, что сегодня в организме мужчины вырабатывается в три раза меньше сперматозоидов, чем в организме хомяка.

Ученые из Брэдфордского университета и Калифорнийского университета в Беркли обнаружили генетические повреждения в половых клетках мужчин, употребляющих кофеин в средних дозах. Это может привести к смерти эмбриона или к рождению ребенка с дефектами и генетическими заболеваниями.

Данное исследование, результаты которого были опубликованы на этой неделе в журнале Human Reproduction, свидетельствует также, что качество спермы ухудшается у мужчин с возрастом. Однако делается вывод: "Независимо от возраста, у мужчин, ежедневно употребляющих кофеин, сильнее повреждены ДНК, содержащиеся в половых клетках".

Ученые сообщают, что все большее число доказательств свидетельствует о связи между этими повреждениями и риском появления дефектов и мутаций у ребенка, включая рак и бесплодие. Один из ученых, возглавлявших работу, доктор Эндрю Виробек из Калифорнийского университета говорит: "Мы обнаружили, что мужчины, употребляющие кофеин в количестве, эквивалентном трем чашкам кофе в день, наносят себе повреждения, приводящие к перестраиванию хромосом эмбриона. При подобных перестановках у эмбриона может не оказаться определенного гена там, где он должен быть, что чревато гибелью зародыша. Также с этими перестановками могут быть связаны врожденные дефекты и генетические заболевания".

Неясно, как кофеин может приводить к подобному эффекту, говорит он. "Мы не понимаем механизма происходящего, и необходимо изучить вопрос более тщательно. Возможно, проблема не в кофеине, а в других особенностях образа жизни людей, пьющих много кофе".

Современный образ жизни и химическое загрязнение винят в резком падении числа сперматозоидов у мужчин по всему миру. Данные исследования показывают, что в среднем их число снизилось в два с половиной раза за последние 50 лет, упав со 150 млн на 1 мл семенной жидкости примерно до 60 млн. У хомяков это количество составляет 160 млн на 1 мл.

И снижение продолжается. Например, работа, проведенная Советом медицинских исследований, выявила, что способность к воспроизводству у шотландских мужчин снижается примерно на 2% в год, и, кроме того, у молодых людей эти показатели хуже, чем у их отцов: мужчины младше 35 лет вырабатывают на четверть меньше сперматозоидов, чем те, кто родился между 1950 и 1970 годами.

Возрастание температуры половых органов – например, когда мужчина принимает горячую ванну, носит тесные джинсы, постоянно сидит на рабочем месте или держит на коленях ноутбук – приводит к временному снижению способности к оплодотворению, однако она быстро восстанавливается.

Но, чем вызвано быстрое и длительное падение этих показателей во всем мире, поистине остается тайной. Доклад, сделанный на ежегодной встрече Американского общества репродуктивной медицины на прошлой неделе, предложил две гипотезы: применение антидепрессантов и длительное использование мобильных телефонов.

Однако большинство сомнений вызывают препараты, стирающие различия между полами, такие как ПХД, диоксины и фталаты, которые в большом количестве содержатся в пище. Ученые полагают, что самый опасный для детей период – это период пребывания в материнской утробе, когда закладывается и развивается репродуктивная система ребенка. Полученные на этом этапе повреждения практически не восстанавливаются.

Между тем правительство настояло на удалении большинства этих препаратов из новых европейских списков запрещенных веществ, которые составляется в настоящий момент, несмотря на наличие их безопасных аналогов.

Постоянная ссылка на материал:

Современный мужчина против хомяка: кто более мужественный?


Современная терапия остеоартроза

В. В. Бадокин
Кандидат медицинских наук РМАПО, Москва

Остеоартроз является мультифакториальным хроническим прогрессирующим заболеванием, которое характеризуется нарушением равновесия между анаболическими и катаболическими процессами прежде всего в гиалиновом хряще. Помимо гиалинового хряща при остеоартрозе в патологический процесс вовлекается синовиальная оболочка с развитием в той или иной степени рецидивирующего синовита, а также субхондральная кость, суставная капсула, внутрисуставные связки и околосуставные мышцы.

Остеоартроз встречается в любом возрасте, но чаще всего после 45-50 лет. В возрасте старше 70 лет рентгенологические признаки остеоартроза находят у 90% женщин и у 80% мужчин, причем у 20% из них остеоартроз является клинически манифестным. Боль и ограничение подвижности суставов, обусловленные этим заболеванием, резко ухудшают качество жизни больных и представляют серьезную социально-экономическую проблему, являясь одной из основных причин потери трудоспособности.

Целью медикаментозной терапии остеоартроза является уменьшение и даже полное прекращение болей в суставах и восстановление их функций, а также профилактика дальнейшего прогрессирования данного заболевания путем коррекции нарушенного метаболизма в гиалиновом хряще. В схему медикаментозной терапии остеоартроза включены два основных класса препаратов:

cимптоматические препараты немедленного действия; препараты, структурно модифицирующие хрящ.

Препараты второго класса тормозят темпы прогрессирования заболевания, то есть обладают хондропротективным действием. К таким медикаментам в первую очередь относятся структурные аналоги хрящевой ткани, а именно препарат дона (виартрил, артрил, праксис, биофлекс), активным ингредиентом которого является глюкозамин сульфат, а также препарат структум, представляющий собой хондроитин сульфат. Эти лекарственные средства модулируют важнейшие функции хондроцитов в поврежденном остеоартрозом хряще, стимулируют синтез сульфатированных и несульфатированных протеогликанов, сопоставимых с физиологическими протеогликанами, включая их способность формировать прочные комплексы с гиалуроновой кислотой.

Помимо структума и дона, к медикаментам второго класса относятся также румалон, представляющий собой вытяжку из хрящевой ткани и костного мозга телят; диацерин — ингибитор интерлейкина-1; негидролизирующиеся соединения сои и авокадо; препараты гиалуроновой кислоты.

Многие из медленно действующих препаратов обладают не только хондропротективным, но и прямым противовоспалительным действием.

Но все же наиболее яркий антивоспалительный эффект имеют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), без которых не мыслится комплексная терапия остеоартроза [1, 2]. Их назначение оправдано тем обстоятельством, что, хотя остеоартроз является дегенеративным заболеванием, проявления вторичного синовита или воспалительный процесс в периартикулярных мягких тканях усугубляют его прогрессирование. Именно поэтому за рубежом принято понятие «остеоартрит». Препараты этой группы способны быстро снижать интенсивность боли в пораженных суставах, вплоть до полного ее купирования, подавлять экссудативные явления и восстанавливать объем движений, то есть активно воздействовать на основные субъективные и объективные симптомы остеоартроза. Многие пациенты с этим заболеванием принимают НПВП почти постоянно, так как это единственные средства, обладающие выраженным терапевтическим эффектом и позволяющие больным сохранить возможность обслуживать себя самостоятельно.

В настоящее время хорошо известны несколько групп НПВП, детально изучена фармакокинетика, четко определены показания к применению, режимы приема, спектр возможных побочных реакций.

Основными представителями НПВП являются производные арилкарбоновых кислот (аспирин, салицилат натрия, флуфенамовая и мефенамовая кислоты), арилалкановых кислот (диклофенак, ибупрофен, флурбипрофен, напроксен, толметин, индометацин, сулиндак), эноликоновой кислоты (фенилбутазон, пироксикам, мелоксикам). Основным механизмом действия НПВП является подавление биосинтеза простагландинов.

Как известно, простагландины характеризуются широкой палитрой биологического действия. Они являются медиаторами воспалительных реакций и способствуют развитию отека и экссудации, сенсибилизируют рецепторы к медиаторам боли (гистаминам и брадикинину), а также понижают порог болевой чувствительности, повышают чувствительность гипоталамических центров к действию пирогенов. Простагландины регулируют и большое количество физиологических процессов, включая моторику кишечника, агрегацию тромбоцитов, сосудистый тонус, функцию почек, секрецию желудочного сока, трофику слизистой оболочки желудка. Отсюда ясно, почему НПВП обладают не только терапевтическим противовоспалительным, анальгетическим и антипиретическим действием, но и многочисленными нежелательными побочными эффектами.

Наиболее часто встречаются побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые проявляются в виде желудочной или кишечной диспепсии, образования эрозий и язв в желудке и двенадцатиперстной кишке. Интересно, что в США количество летальных исходов от осложнений со стороны ЖКТ, связанных с приемом традиционных НПВП, превышает смертность от рака шейки матки, бронхиальной астмы или меланомы.

Толчком к разработке новых классов НПВП, обладающих меньшим спектром побочных явлений и хорошей переносимостью, явилось открытие в 1991 году двух изоформ циклооксигеназы (ЦОГ) — ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Еще ранее Д. Вейн (J. Vane) обнаружил, что противовоспалительное действие НПВП связано с подавлением ЦОГ — ключевого фермента биосинтеза простагландинов. В 1995 году была выдвинута концепция, согласно которой ЦОГ-1 является конститутивным защитным ферментом, обладающим цитопротективным действием и закономерно присутствующим во многих тканях организма, в то время как ЦОГ-2 обладает провоспалительной активностью и накапливается в больших концентрациях только в очагах воспаления. В это же время стало ясно, что побочные явления НПВП связаны с ингибицией ЦОГ-1, а противовоспалительный их эффект — с ингибицией ЦОГ-2. Таким образом, эффективность и безопасность НПВП ассоциируются с избирательным (селективным) подавлением ЦОГ-2 (б).

Современная патогенетическая классификация НПВП строится на учете их воздействия на отдельные изофермы ЦОГ. Так, большинство НПВП, применяющихся до последнего времени (производные индола, диклофенак натрия, ибупрофен, пироксикам и т. д.), являются неселективными ингибиторами ЦОГ. Мелоксикам и нимесулид относятся к ЦОГ-2-селективным препаратам. Они обладают определенным противовоспалительным действием в дозах, ингибирующих ЦОГ-2 и тем не менее вызывают существенное ингибирование ЦОГ-1. К новому классу специфических ингибиторов ЦОГ-2 относятся целекоксиб (целебрекс) и рофекоксиб. Как видно из определения, специфические ингибиторы ЦОГ-2 действуют только на ЦОГ-2 и не влияют на ЦОГ-1.

Целебрекс был принят к использованию в клинической практике только в декабре 1998 года. Этот препарат является первым специфическим ингибитором ЦОГ-2, специально разработанным для уменьшения числа побочных реакций (по сравнению с другими НПВП). Фармакокинетические свойства целебрекса изучены на здоровых людях. При приеме внутрь максимальная его концентрация в плазме появляется через 3 часа. 90% дозы препарата метаболизируется в печени и выводится с желчью. Белковосвязывающая способность этого НПВП достигает 97%, а период полураспада — 10-12 часов. Продолжительность действия целебрекса составляет 11 часов. Препарат плохо растворяется в воде и поэтому применяется только внутрь. Антациды снижают биодоступность препарата, а прием пищи увеличивает ее на 10-20%. Фармакокинетика не зависит от возраста, что особенно важно, учитывая пожилой возраст больных остеоартрозом. При лечении остеоартроза суточная доза целебрекса обычно не превышает 200-400 мг, но чаще его назначают по 200 мг один раз в день или по 100 мг два раза в день. Препарат лучше принимать с едой, хотя в рекомендациях фирмы, производящей целебрекс, указано что его прием не зависит от употребления пищи [4].

Проведенные плацебо-контролированные и сравнительные (с другими НПВП) исследования показали высокую терапевтическую эффективность целебрекса у больных остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов. Оказалось, что этот препарат в дозе 200 или 400 мг в сутки по своей противовоспалительной и анальгетической активности сопоставим с 1000 мг напроксена, 150 мг диклофенака или 2400 мг ибупрофена. Он положительно воздействовал на такие показатели патологического процесса, как выраженность боли в суставах, выраженность и продолжительность утренней скованности, общая активность болезни, оцениваемые врачом и пациентом, а также индекс WOMAC и функция пораженных суставов. При этом препарат достоверно изменял их значения [5]. У преобладающего большинства больных с вторичным синовитом наблюдалось разрешение экссудативных явлений в коленных суставах.

В противоположность стандартным НПВП, которые угнетают синтез протеогликанов артрозным хрящом и тем самым еще более способствуют прогрессирующей дегенерации хряща, целебрекс обладает хондронейтральным действием, а возможно, даже предотвращает лизис хондроцитов и принимает участие в репарации хряща после его повреждения. Из этого следует, что в случае необходимости его можно применять длительно (на протяжении нескольких недель и даже месяцев) без какого-либо отрицательного влияния на ткани пораженного сустава.

Целебрекс, обладающий такой же терапевтической эффективностью, как и другие НПВП, характеризуется более высокой переносимостью и безопасностью применения. При приеме препарата возможно развитие таких побочных явлений, как абдоминальная боль, диарея, тошнота, головная боль, головокружение, ринит, синусит. Однако частота этих реакций не является статистически значимой по сравнению с плацебо.

В случаях применения этого препарата в течение одной недели в высоких и сверхвысоких дозах не было выявлено, согласно данным эндоскопического контроля, желудочно-кишечной токсичности [3]. Частота образования язв желудка и двенадцатиперстной кишки при назначении 200 мг целебрекса, 1000 мг напроксена и 2400 мг ибупрофена непрерывно на протяжении трех месяцев составила 7,5, 36,4 и 23,3% соответственно.

Применение специфических ингибиторов ЦОГ-2 у больных остеоартрозом оправдано и тем обстоятельством, что они совместимы с другими лекарственными агентами. Это позволяет проводить адекватную и своевременную терапию сопутствующих заболеваний, которые закономерно встречаются у лиц пожилого возраста.

Постоянная ссылка на материал:

Современная терапия остеоартроза


Картинка к статье : ученые нашли биохимический триггер наркозависимости

Ученые нашли биохимический триггер наркозависимости

Австралийские ученые из Центра исследования боли (Pain Management Research Institute) при Университете Сиднея (University of Sydney) установили, что отмена опиатных наркотиков отражается на состоянии нейронов в определенных структурах среднего мозга. Результаты их исследования опубликованы в журнале \Нейрон\ (Neuron).

В опытах в ответ на отмену наркотиков активность чувствительных к ним нейронов повышалась. Как выяснили исследователи, происходило это при участии специфического транспортного белка GAT-1 и требует активации фермента протеинкиназы А.

Подавление функции этих веществ, напротив, тормозило реакцию чувствительных нейронов на отмену опиатов. По мнению ученых, белки, запускающие нейронный ответ на отмену опиатов, могут стать основой для создания лекарственных препаратов, которые облегчат абстинентный синдром и помогут справиться с наркотической зависимостью.

Исследовать механизмы перехода от употребления наркотиков к наркозависимости ученые начали еще в 60-е годы. В экспериментах пристрастившиеся к кокаину крысы готовы были терпеть разряд электрического тока в обмен на наркотик. Причем реакция эта сохранялась даже после месяца воздержания. По мнению специалистов, это указывает на существование нейробиологических, а не только психологических изменений у наркоманов.

Постоянная ссылка на материал:

Ученые нашли биохимический триггер наркозависимости


Картинка к новости : растет число жертв лихорадки дэнге

Растет число жертв лихорадки Дэнге

Бурный рост заболеваемости лихорадкой Дэнге начался в Сингарпуре. За 1-ю часть 2005 г. заболело 4900 человека, в то время как в 2004 г. инфицированных было менее 2200 человек.

Постоянная ссылка на материал:

Растет число жертв лихорадки дэнге


Целебные свойства рассола

Статистика неумолима: более половины россиян хоть раз в жизни испытали синдром похмелья. В последнее время возрос интерес ученых к средствам, применяемым в народной медицине. Например, к рассолу. Рассол представляет собой не что иное, как идеально сбалансированный раствор солей калия, натрия и магния.

Употребление рассола нормализует обмен веществ, удерживает воду в организме. Ионы магния благоприятно действуют на сердечную мышцу, проводящую систему сердца. Вспомните такие лекарства, как «Аспаркам» и «Магнезия».

Также в рассоле содержатся эфирные масла. Например, обязательным компонентом огуречного рассола является укроп – одно из лучших средств от похмельного синдрома. Целебное действие рассола обуславливается наличием в нем эфирного масла укропа. Об этом знали еще древние египтяне и пользовались укропным отваром при головной боли.

Народная медицина хранит в себе множество тайн, которые еще только предстоит разгадать науке.

Постоянная ссылка на материал:

Целебные свойства рассола


Иллюстрация к новости к ожирению могут привести недосып и кондиционер

К ожирению могут привести недосып и кондиционер

Причинами ожирения могут быть не только сидячий образ жизни и обжорство суррогатной пищей, навязанной агрессивной рекламой. Дэвид Эллисон из университета Алабамы.

Вместе с коллегами Эллисон составил список из 10 факторов, которые могут быть такой же серьёзной причиной ожирения. В их числе — недостаток сна, из-за которого растёт аппетит, и кондиционирование воздуха.

Что касается кондиционеров, то тут ситуация следующая. Когда людей окружает температура выше или ниже нейтральной — они худеют: жир сжигается для обогрева тела в холод, а жара отнюдь не способствует "приятному аппетиту". Но люди, благодаря кондиционерам или сплит-системам обогреваются зимой и охлаждаются летом, так что похудение им не грозит.

В список факторов попали и сокращение числа курильщиков (курение подавляет аппетит), и старение населения, и увеличение числа младенцев, рождённых женщинами в возрасте, которые, более вероятно, уже тучны.

Кроме того, грузные люди, весьма возможно, предпочитают жениться друг на друге и рожать детей, генетически предрасположенных к ожирению.

Постоянная ссылка на материал:

К ожирению могут привести недосып и кондиционер


Изображение к заметке глупость - это наследственное заболевание

Глупость - это наследственное заболевание

Глупость - это наследственное заболевание, которое надо лечить, считает один из самых выдающихся ученых современности, генетик Джеймс Уотсон. Такое заявление профессор сделал накануне в интервью британскому телевидению в связи с полувековым юбилеем открытия Уотсоном и его коллегой Фрэнсисом Криком структуры ДНК. 28-го февраля 1953 года в пабе «Игл» в Кембридже они сообщили, что «раскрыли секрет жизни».

За обнаружение двойной спирали ДНК позднее Уотсон и Крик получили Нобелевскую премию. Как заявил Уотсон в телеинтервью, глупость в большинстве случаев передается по наследству, также, как другие генетические заболевания, например, гемофилия. Поэтому глупость можно и нужно лечить, считает профессор, который принимает активное участие в международном проекте по расшифровке генетического кода человека. По мнению Уотсона, исследователи должны заняться разработкой методов генетической терапии, чтобы лечить детей от глупости еще в утробе матери. «Несправедливо, что у некоторых детей нет шанса родится умными. Методика, позволяющая сделать это, обязательно появится и тотчас же начнет применятся», - говорит знаменитый ученый. Агентство ЭФЭ называет его активным сторонником использования генетики в деле улучшения человечества. По мнению Уотсона, достижения генной инженерии должны применятся и для того, чтобы все люди были красивыми. Как сказал 75-летний Уотсон, «многие считают, что будет ужасно, если все девушки станут красивыми, а я полагаю, что это замечательно».

Постоянная ссылка на материал:

Глупость - это наследственное заболевание


Пейте, дамы, пиво пенное!

Пьют ли дамы пиво? Разгуливающие по улицам столицы девушки с баночками-бутылочками пива в руках – яркое тому подтверждение. Любят ли женщины эль? Об этом хорошо осведомлены только производители эля и пива, задача которых – сделать все возможное, чтобы дамы отдавали должное этому напитку и поглощали его мегалитрами.

Для выяснения женских предпочтений компания Campaign for Real Ale (Camra) провела социологической вопрос, результаты которого показали, насколько неоднозначно женщины относятся к пиву. Итак, только 23% заказывали когда-либо эль в баре, 17% женщин считают эль немодным напитком, а каждая пятая из опрошенных даже не знает о существовании такового.19% дам согласились опробовать эль, если он будет подаваться в стильных бокалах. 29% никогда не пробовали эль, потому что никто из окружения его не пьет. Из всех опрошенных женщин более половины уверены в том, что эль может стать причиной лишнего веса! Многие полагают, что женщина с бокалом (кружкой, банкой, бутылкой, бочкой) пива выглядит весьма не эстетично. Согласно результатам опроса, 31% считают, что женщина с кружкой пива выглядит неженственно. 18% полагают, что эти же дамы выглядят более чем непристойно, и только 7% опрошенных находят женщину с пивом весьма стильной и привлекательной. Мужчины, надо заметить, с большим удовольствием употребляют бочковой эль, в отличие от женщин. Количество поклонников этого напитка за последний год возросло с 58% до 71%, у женщин – с 21% до 23%. Справка: Эль все еще является наиболее популярным типом пива из употребляемых в Великобритании. Первоначально в Англии «элем» назывался солодовый напиток, ароматизированный пряными травами, например розмарином и тимьяном. Завезенный примерно в 1400 из Фландрии, хмель привел к установлению различия между элем и пивом; второе наименование было присвоено элю, сваренному с хмелем. Однако через сто лет уже все солодовые напитки готовились с хмелем, и «элем» стали называть золотисто-коричневые сорта пива верхового брожения, производившиеся только в Британии и Бельгии. Национальный фестиваль пива пройдет в Лондоне уже на этой неделе!

Постоянная ссылка на материал:

Пейте, дамы, пиво пенное!


Иллюстрация к новости - обоснование выбора статинов для формулярного списка лпу на основе фармакоэкономического анализа

Обоснование выбора статинов для формулярного списка ЛПУ на основе фармакоэкономического анализа

А.Я. Ивлева, А.Г. Арутюнов, А.Б. Блохин, Д.С. Медведев
Медицинский центр Управления делами Президента РФ, Поликлиника № 1, Москва

В настоящее время высокая клиническая ценность статинов в превентивной терапии ИБС не вызывает сомнений. Она установлена в плацебо–контролируемых рандомизированных клинических исследованиях (4S, CARE, HPS и др.) с оценкой по «твердым» конечным точкам, таким как острый инфаркт миокарда (ОИМ), инсульт, кардиальная и общая летальность [1,2,3]. Однако высокая стоимость оригинальных статинов не позволяет осуществлять широкомасштабные программы превентивной коррекции гиперлипидемий. Применение статинов в России ограничено даже с целью вторичной медикаментозной профилактики при очень высоком риске сердечно–сосудистых осложнений. Исходя из реальных финансовых возможностей на уровне лечебно–профилактических учреждений определены группы пациентов с потенциально максимальным эффектом, которым назначают статины в течение ограниченного шестью месяцами периода, что явно недостаточно для реализации целей превентивной терапии.

В последние годы на фармацевтическом рынке России появились статиныгенерики с доступной стоимостью лечения. Однако клиническая эквивалентность таких препаратовкопий требует подтверждения. Если предположить, что генерик будет менее эффективным, то экономия финансовых средств при использовании этого препарата может быть не оправдана. Чтобы использовать вместо оригинальных препаратов с высокой клинической ценностью, установленной по методологии медицины, основанной на доказательствах, потенциально эффективный препаратгенерик, требуется его клиническая оценка по главному специфическому фармакологическому эффекту снижению холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП). Показатель ХС ЛПНП является валидированным суррогатным критерием эффективности липидснижающих статинов. Его валидность доказана на основе тесной прямой корреляции между снижением ХС ЛПНП на 2530% и достоверным уменьшением частоты ОИМ, инсульта, сердечнососудистой летальности и летальности - независимо от причин [3,4]. При сопоставимой холестеринснижающей эффективности более доступные по стоимости генерики статинов затратно выгоднее. Для принятия решения о выборе лекарственных средств для включения в формулярный список важным аргументом являются данные по их затратной эффективности. Проведение фармакоэкономического анализа на основе оценки эффективности по валидированным суррогатным критериям обосновано научно [5,6]. Снижение ХС ЛПНП при использовании статинов в клинической практике позволяет установить коэффициенты их затратности в расчете на единицу эффективности с последующим анализом минимизации затрат.

Целью нашего исследования являлось изучение дозозависимой эффективности генерика симвастатина (Симгала производства компании "Айвэкс А.С.") в открытом проспективном клиническом исследовании у пациентов с умеренной гиперхолестеринемией.

Материалы и методы

В клиническое исследование было включено 26 пациентов: 17 мужчин старше 40 лет и 9 женщин старше 50 лет с ограничением по возрасту 70 годами. Все пациенты в анамнезе имели ОИМ или страдали cтабильной стенокардией с типичными изменениями на ЭКГ при выполнении нагрузочной пробы по протоколу Брюса. Уровень ХС ЛПНП у всех пациентов был выше 3,4 ммоль/л (130 мг/дл) на фоне соблюдения стандартной гиполипидемической диеты в течение не менее 6недельного периода до исходного определения липидов крови. В исследование не включали пациентов с уровнем ХС ЛПНП выше 4,7 ммоль/л (180 мг/дл), триглицеридами (ТГ) сыворотки выше 4,5 ммоль/л (400 мг/дл), с заболеваниями печени, почек, вторичными дислипидемиями. Для исследования липидного профиля образцы крови брали утром после 12часового периода воздержания от приема пищи. В сыворотке крови определяли общий холестерин (ОХС) и ТГ ферментативным методом, а ХС ЛПВП после осаждения других липидов фосфовольфраматом натрия с MgCl2, на автоанализаторе "Airone200". Содержание ХС ЛПНП рассчитывали по формуле FRIEDWALD.

Для исследования использовали препарат Симгал (симвастатин). Начальная доза препарата составляла 10 мг/сутки на ночь. После 4 недель лечения дозу Симгала повышали до 20 мг/сутки, если уровень ХС ЛПНП превышал 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). В конце 8й недели пациентам, не достигшим целевого уровня ХС ЛПНП <=2,6 ммоль/л (100 мг/дл), дозу Симгала повышали до 40 мг/сутки. Специфическую липидснижающую эффективность Симгала оценивали по степени снижения ОХС, ХС ЛПНП и ТГ, а также изменения ХС ЛПВП после 12 недель применения препарата в режиме поэтапного индивидуального наращивания дозы до целевой. Кроме того, результаты оценивали на каждой дозе Симгала по частоте достижения целевого уровня ХС ЛПНП <=2,6 ммоль/л (<=100 мг/дл) в соответствии с Рекомендациями NCEP, ATP III, (США, 2001 г) и <=3,0 ммоль/л (<=115 мг/дл) в соответствии с Объединенными Европейскими Рекомендациями по превентивной терапии ИБС (1998 г.) [3,4]. Полученные результаты обрабатывали с помощью пакетов статистических программ Statistics ver.5.5. и SPPSS ver. 10.0. Достоверность изменений по отношению к исходному показателю оценивали по критерию Стьюдента. Средние показатели представлены в виде МアSD.

Безопасность терапии контролировали по активности печеночных ферментов АСТ, АЛТ, гаммаглютамата, щелочной фосфатазы в крови, а также определяли КФК, креатинин и концентрацию глюкозы. Переносимость препарата оценивали с учетом жалоб пациента и физикального обследования на каждом из 4 запланированных визитов: 1 визит после 6 недель соблюдения гипохолестеринемической диеты и затем поэтапно через 4, 8 и 12 недель на фоне применения Симгала.

Результаты

Все пациенты соблюдали рекомендованный режим приема препарата в течение 12 недель и придерживались гипохолестеринемической диеты. Рекомендованная гипохолестеринемическая диета содержала 50% калорий за счет углеводов, 20% за счет белков и 30% за счет жиров с соотношением полиненасыщенных и насыщенных жиров 1:1 и содержанием холестерина не более 300 мг/сутки.

Выбывших из исследования пациентов, не закончивших 12-недельный курс липидснижающей терапии Симгалом, в нашей группе наблюдения не было.

Эффективность

Различия средних показателей ОХС и ХС ЛПНП, характеризующих гиполипидемическую эффективность Симгала в группе наблюдения, по сравнению с исходным уровнем до применения Симгала представлены в таблице 1.

По завершении 12 недель терапии Симгалом в индивидуально варьирующей эффективной дозе от 10 до 40 мг/сутки, титруемой с целью коррекции гиперлипидемии до целевого уровня ХС ЛПНП <=2,6 ммоль/л (100 мг/дл), наблюдалосьстатистически достоверное снижение уровня ОХС на 25% и ХС ЛПНП на 37% по сравнению с исходными средними показателями. При этом средний показатель ТГ достоверно снижался на 14% и уровень ХС ЛПВП возрастал на 12%. Средняя суточная доза Симгала в группе в целом за 12–недельный период терапии составила 30,8±4,4 мг/сутки.

Процентное соотношение пациентов, достигших целевых уровней ХС ЛПНП через 12 недель при применении Симгала в режиме наращивания дозы, и кумулятивный показатель эффективности представлены в таблице2.

Минимальная стартовая доза Симгала 10 мг/сутки обеспечивала коррекцию ХС ЛПНП у 53,8% пациентов до целевого уровня <=3,0 ммоль/л (115 мг/дл) в соответствии с Объединенными Европейскими Рекомендациями и у 7,7% до более низкого целевого уровня <=2,6 ммоль/л (100 мг/дл) в соответствии с Рекомендациями экспертов США. При использовании дозы 10 или 20 мг/сутки целевой уровень ХС ЛПНП в соответствии с Объединенными Европейскими Рекомендациями был достигнут у 84,6% пациентов. Только у 4 пациентов (15,4%) потребовалось повышение дозы до 40 мг/сутки. Таким образом, у всех 26 пациентов, получавших Симгал в индивидуально подобранной дозе 10–40 мг/сутки, по завершении 12–недельного курса терапии был достигнут целевой уровень ХС ЛПНП не выше 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) в соответствии с Объединенными Европейскими рекомендациями. При этом средняя эффективная доза Симгала составляла 17,7±8,4 мг/сутки.

После достижения целевого уровня ХС ЛПНП в соответствии с Объединенными Европейскими Рекомендациями наращивание дозы Симгала продолжали у всех 26 пациентов в попытке достичь более низкого целевого уровня ХС ЛПНП, рекомендованного экспертами в США. Как представлено в таблице 2, целевой уровень ХС ЛПНП <=2,6 ммоль/л (100 мг/дл) (в соответствии с Рекомендациями NCEP, ATP III, США) в конце 8 недели применения Симгала в режиме поэтапного наращивания дозы от 10 до 20 мг/сутки был достигнут у 42,3% больных. Еще у десяти пациентов этот целевой уровень был достигнут при повышении дозы до 40 мг/сутки к концу 12 недели. Таким образом, у 80,7% пациентов был достигнут целевой уровень показателя ХС ЛПНП <=2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Средняя эффективная доза Симгала в подгруппе пациентов (n=21), достигших такого целевого уровня, соответствовала в среднем 32,2ア6,3 мг/сутки, что на 15 мг выше, чем доза, необходимая для коррекции до уровня ХС ЛПНП <=3,0 ммоль/л (115 мг/дл).

По достижении целевого уровня ХС ЛПНП <=3.0 ммоль/л (115 мг/дл) в нашей группе наблюдения мы провели анализ дозозависимости холестеринснижающего эффекта Симгала при разном исходном уровне ХС ЛПНП (рис. 2).

Рисунок 1. Процентное соотношение пациентов в зависимости от дозы Симгала, необходимой для достижения целевого уровня ХС ЛПНП <=3,0 ммоль/л (<=115 мг/дл) в соответствии с Европейскими рекомендациями (1998)

Рисунок 2. Средние дозы Симгала, обеспечивающие целевой уровень ХС ЛПНП <3,0 ммоль/л в группах сравнения с исходными уровнями ХС ЛПНП <=4,1 ммол/л и ХС ЛПНП >4,1 ммол/л

При этом было установлено, что у пациентов с ХС ЛПНП не выше 4,1 ммоль/л (160 мг/дл) (n=21) Cимгал обеспечивал коррекцию до целевого уровня <=3,0 ммоль/л (115 мг/дл) при использовании в средней дозе 14±7,6 мг/сут. При исходном более высоком уровне ХС ЛПНП в диапазоне выше 4,1 ммоль/л (160 мг/дл) до 4,7 ммоль/л (180 мг/дл) (n=5) для достижения целевого уровня ХС ЛПНП <=3,0 ммоль/л (115 мг/дл) потребовалось повышение дозы в среднем до 35±6,4 мг/сутки.

Переносимость

Симгал не вызывал клинически значимых нежелательных явлений у пациентов группы наблюдения, даже при повышении дозы до 40 мг/сутки. При целенаправленном опросе один пациент отмечал мышечную слабость и утомляемость, но связь с приемом препарата не была установлена, так как он продолжал прием препарата. Изменений в лабораторных показателях с повышением АСТ или АЛТ более чем в 2 раза по сравнению с исходным, или нарастания КФК более чем в 3 раза по сравнению с верхним показателем, соответствующим нормальному значению, не было отмечено.

Обсуждение полученных результатов и анализ минимизации затрат

При применении Симгала в дозах, индивидуально варьировавших от 10 до 40 мг/сутки,у 100% пациентов с исходным уровнем ХС ЛПНП в диапазоне от 3,4 до 4,7 ммоль/л (130 мг/дл до 180 мг/дл) был достигнут целевой уровень ХС ЛПНП 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) в соответствии с рекомендациями Европейского общества по атеросклерозу и у 80,7% был достигнут целевой уровень ХС ЛПНП <=2,6 ммоль/л (100 мг/дл) в соответствии с рекомендациями экспертов США.

На основе данных контролируемых клинических исследований установлено, что для пациентов с высоким риском сердечнососудистых осложнений и умеренной гиперхолестеринемией, как это было в нашей группе наблюдения, для снижения риска летальных сердечнососудистых осложнений достаточно уменьшения содержания ОХС на 20-25% и холестерина ЛПНП на 30-35% [6]. Такой эффект способно обеспечить большинство оригинальных статинов доступных в РФ. Все они являются дорогостоящими лекарственными средствами и предназначены для длительной превентивной терапии. При использовании Симгала в нашей группе наблюдения средний показатель ОХС достоверно снизился в среднем на 25% и ХС ЛПНП в среднем на 37%. Эти результаты соответствуют указанным выше требованиям, предъявляемым к эффективности статинов. Средняя эффективная доза Симгала при этом соответствовала 30,8+-4,4 мг/сутки.

Несмотря на то, что коррекция ХС ЛПВП и ТГ не входит в задачу при терапии статинами, практически важно, что уровень ХС ЛПВП ниже 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) и уровень ТГ натощак выше 2,0 ммоль/л (180 мг/дл) являются маркерами высокого риска ИБС. Симгал повышал уровень антиатерогенного ХС ЛПВП на 12% и снижал ТГ на 14%.

В условиях ограниченного финансирования для включения в Формулярный список экспертами ВОЗ рекомендуется произвести выбор на основе сравнения коэффициентов затратной эффективности альтернативных лекарственных средств со сходной фармакодинамикой. С этой целью мы оценивали затратно/эффективный коэффициент Симгала.

Коэффициент затратной эффективности (КЗЭ) рассчитывают по формуле:

КЗЭ = С/Эф, где

С стоимость всех медицинских затрат при лечении конкретным препаратом. При амбулаторном применении статинов медицинские затраты сводятся к стоимости использованных лекарственных средств, так как косвенные медицинские затраты одинаковы и контроль липидов крови является единственным необходимым дополнительным исследованием.

Эф количественное выражение эффективности лекарственных средств. В данном случае единицей эффективности является процент снижения ХС ЛПНП.

В таблице 3 представлены данные по эффективности и стоимости Симгала. При этом для расчета средней годовой стоимости поддерживающей терапии использовали сведения из информационной сети интернет об оптовых ценах на препарат Симгал, указанных в прайслисте крупнейшего национального дистрибьютора по электронному адресу: www.protek.ru (11.03.03).

Общие затраты на превентивное лечение любым из статинов будут соответствовать стоимости того количества липидснижающих средств, которое обеспечивает желаемое снижение уровня ХС ЛПНП в течение года. С учетом данных о величине терапевтических доз статинов и уровню снижения ХС ЛПНП можно произвести расчет затрат для снижения ХС ЛПНП на 1% в течение года, а затем на любой процент от исходного уровня [5,6].

Нами произведен расчет затрат для снижения ХС ЛПНП на 1% при применении Симгала в течение года по данным, представленным в таблице 3:

КЗЭ (СИМ) = 225$/37% = 6$ на 1% снижения ХС ЛПНП в течение года.

Как оценить величину и значимость этого показателя? Только с помощью сравнительного анализа альтернативных методов лечения.

С этой целью был проведен рассчет коэффициента затратной эффективности Зокора. Данные по его эффективности были приведены по результатам 12-недельного исследования холестеринснижающей эффективности в группе пациентов, сопоставимой с нашей группой наблюдения по степени тяжести гиперлипидемии [7]. В данном исследовании применение средней эффективной дозировки симвастатина (Зокора) 40 мг вызывало снижение уровня ХС ЛПНП на 43%. При расчете средней годовой стоимости лечения препаратом Зокор в указанной выше дозировке также использовались оптовые цены национального дистрибьютора (www.protek.ru; 11.03.03).

КЗЭ (ЗОК) = 1049 $/43% = 24$ на 1% снижения ХС ЛПНП в течение года.

Таким образом, валидность суррогатного показателя эффективности статинов ХС ЛПНП позволяет провести анализ минимизации затрат и сделать выбор экономически доступного препарата для длительной превентивной терапии, обладающего приемлемой стоимостью в расчете на единицу эффективности.

Нами показано, что по частоте достижения целевого уровня ХС ЛПНП в процессе индивидуального титрования дозы до эффективной липидснижающее действие Симгала сопоставимо с опубликованными данными, полученными при использовании Зокора. Однако для полной экстраполяции данных по клинической ценности Зокора на Симгал в дальнейшем необходимы более продолжительные исследования.

Таким образом, при анализе минимизации затрат всегда имеются условные допуски, которые можно в определенной степени устранить путем проведения анализа чувствительности. Однако такой анализ может иметь принципиальное значение при небольших различиях затратно/эффективных коэффициентов. В случае сравнения затратно/эффективных коэффициентов Зокора и Симгала эти препараты, обладая сопоставимой эффективностью, имеют большие различия в стоимости терапии, поэтому экономическая выгода при применении Симгала очевидна.

Анализ минимизации затрат на основе кратковременного курса оценки специфической активности лекарств базируется на снижении затрат на оплату препарата. Однако при длительном применении средств превентивной терапии экономическая польза возрастает, так как применение статинов сопровождается снижением частоты госпитализаций пациентов с ИБС в среднем на 34% (4S). Очевидно, что эффективность (полезность) затрат на проведение липидснижающей терапии находится в тесной зависимости от уровня исходного суммарного (глобального) индивидуального риска. Он высок не только у лиц, уже имеющих клинические признаки ИБС, но и у пациентов с заболеваниями, обусловленными поражением периферических или церебральных сосудов. Эффективность статинов прослеживается в профилактике сосудистых катастроф у таких пациентов уже в первые пять лет. Например, у 50-летнего курящего мужчины с сахарным диабетом, мягкой гипертонией и отягощенной наследственностью риск развития острого инфаркта миокарда в ближайшие 5 лет равен 40% даже при умеренной гиперлипидемии.

Таким образом, полученные нами данные позволяют рекомендовать включение Симгала в формулярные списки ЛПУ в качестве эффективного статина с оптимальным для здравоохранения соотношением коэффициента затрат на единицу эффективности.

Постоянная ссылка на материал:

Обоснование выбора статинов для формулярного списка лпу на основе фармакоэкономического анализа


доставка песка в новосибирске